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2 de mai de 2013

Tudo no seu tempo... uma vontade looouuuuca, mas tudo no seu tempo!!!

Gravidez após a cirurgia de obesidade

Olá!
Hoje vim falar sobre a gravidez após a cirurgia bariátrica.

A rápida perda de peso que se segue às cirurgias da obesidade alcança um platô por volta de 12 a 18 meses, após o procedimento. É recomendável o uso de anticoncepcional nessa fase, uma vez que a perda rápida de peso pode colocar em risco o desenvolvimento fetal e os benefícios da perda de peso para essa mulher.

As técnicas classificadas como by pass desviam o alimento de importantes rotas absortivas e podem levar à deficiência de vários micronutrientes importantes para a saúde materno fetal. As deficiências de ferro, cálcio, vitamina B12 e ácido fólico, comuns nas pacientes submetidas a essas cirurgias, são mais intensas nas mulheres que menstruam, uma vez que perdem mais ferro através do sangue menstrual.

As deficiências nutricionais idealmente deveriam ser identificadas e tratadas antes da concepção. Isso pode ser feito com a suplementação de ferro, através do fumarato de ferro, mais tolerável do que o sulfato ferroso, vitamina B12 via oral 500 a 1000mcg/dia ou por via intra-muscular 500 a 1000mcg uma vez ao mês.

O cálcio – cerca de 1200mg/dia – deve ser administrado sob a forma de citrato de cálcio, uma vez que os sais de carbonato de cálcio requerem a acidez gástrica, e devido à redução drástica da câmara do estômago e do suco gástrico, estes nutrientes são muito mal absorvidos. Finalmente, todas as mulheres em idade reprodutiva devem receber, pelo menos, 400mcg de ácido fólico diariamente, para a redução do risco das malformações neurológicas, os chamados defeitos do tubo neural.



Estudos recentes mostram que a obesidade aumenta os riscos de complicações maternas e fetais ( Lu GC et al, 2001; Sebire NJ, 2001; Norman RJ, 1998;  Baeten JM, 2001; Deitel, 1998; Wittgrove AC, 1998 ).
Mulheres com obesidade quando comparadas às outras mulheres com peso normal têm um maior risco de desenvolvimento de diabetes gestacional, pré-eclampsia e infecções do trato urinário durante a gestação ( Buffington, 2003) .
Além disto, existe uma maior probabilidade de partos prematuros e defeitos na formação do tubo neural do bebê ( Buffington, 2003).
Os estudos  atuais mostraram não haver  risco de comprometimento para saúde da  mãe ou do o feto no caso de uma gestação  após um procedimento bariátrico ( Deitel, 1998; Printen, 1982; Bilenka B. 1995; Rand CS, 1989; Martin LF, 2000) .
Os estudos citados encontraram redução dos riscos fetais e maternos depois da perda de peso. Observou-se maior número de partos a termo, maior número de partos vaginais e menor número de recém nascidos grande para a idade gestacional (GIG)
Então de onde vem a idéia de que a cirurgia bariátrica leva a uma má gestação  ?
Um estudo feito em 1986 (Knudsen LB, 1986), mostrou associação da cirurgia com recém nascido de baixo peso. No entanto, esse estudo foi feito com pacientes submetidas ao By Pass Jejunoileal (BPJ). Esse tipo de cirurgia foi abandonado desde esta época devido às conseqüências nutricionais e metabólicas no período pós-operatório. Essa técnica foi substituída por cirurgias mais seguras e eficientes , como o By Pass Gástrico (Cirurgia de Fobi-Capella), Duodenal Switch , dentre outras .
Entretanto, outros estudos (Gurewitsch, 1996; Grange DK, 1994) mostraram a necessidade de um controle nutricional mais cuidadoso principalmente em relação às proteínas, ferro, ácido fólico e vitamina B12, pois na técnica de Fobi-Capella há exclusão do contato do alimento com o duodeno, o que altera o sítio de absorção desses nutrientes.
O risco de possíveis deficiências nutricionais é prevenido se a paciente aderir ao uso de suplementos de vitaminas e minerais prescritos rotineiramente pela equipe antes da gestação e se, depois de constatada a gravidez, a paciente continuar a ingerir suplementos específicos para gestação.
O maior risco de deficiência nutricional após uma cirurgia bariátrica ocorre durante o período de perda de peso mais acentuado, onde a restrição calórica ocorre com maior intensidade e a paciente pode não  estar adaptada a ter uma  mastigação eficaz e a selecionar de forma adequada os alimentos 
 Recomenda-se, portanto, que mulheres não engravidem durante o primeiro ano após a cirurgia bariátrica , ou melhor , não engravidem até o peso  se estabilizar .
Motivos para se evitar a gravidez durante o período de perda de peso mais intensa :
- A restrição calórica pode afetar a saúde do feto.
- A mãe poderá ter deficiências nutricionais devido à maior demanda nutricional de vitaminas e minerais
-  Um ganho de peso inadequado durante a gravidez poderá reduzir a perda de peso a longo prazo .
                                                                                                                  ( Buffington, 2003)
Necessidades nutricionais na gravidez em cirurgia bariátrica
Nutrientes críticos :
- Proteína, folato, cálcio, zinco, ferro, vitamina B 12 , vitamina D e vitamina A 
( Buffington, 2003)
Proteínas 
 São necessárias para o crescimento do útero e mamas durante a gestação. Recomenda-se a ingestão de  60 gramas/dia  de proteína de alto valor biológico como ovos, carnes, leite e seus derivados . 
Folato
É importante para a construção dos tecidos. Sabe-se que baixos níveis estão relacionados à má formação fetal (espinha bífida). Deve-se iniciar esta suplementação antes da gravidez. A recomendação diária é de 1g/dia. Está presente nos alimentos como: brócolis, fígado de galinha, laranja e alimentos integrais.
Cálcio 
É fundamental para a construção dos ossos do bebê . Caso não suplementado poderá ocorrer mobilização do cálcio dos ossos maternos. Sabe-se que a gestante absorve o dobro de cálcio no primeiro trimestre da gravidez. A recomendação é de 1.000mg/dia na forma de citrato , pois na forma de carbonato não há  boa absorção após a cirurgia de Bypass gástrico pela ausência de contato com ácido clorídrico .
Zinco
Baixos níveis séricos estão associados com dores mais intensas no parto e com bebês com baixo peso ao nascer. A recomendação é de 15 mg/dia .Está presente em alimentos proteicos, alimentos integrais e oleaginosas ( nozes, castanhas, feijões , lentilha e ervilhas) 
Ferro 
A deficiência de ferro é comum entre as gestantes. A mãe e o bebê têm  necessidades aumentadas de ferro. É praticamente impossível obter a recomendação de ferro da alimentação diária. A absorção de ferro de origem vegetal é praticamente nula, na ausência de ácido clorídrico. O uso de suplementos que tenham doses adequadas de ferro é fundamental para a saúde da mãe e do bebê (podem ser necessárias até 300mg de ferro elementar por dia na forma de fumarato ou sulfato ou ferro quelado em função da melhor absorção desses na ausência de pH ácido)
Vitamina D
É importante para a utilização do cálcio ingerido e da construção dos ossos do bebê. Tomar 20 a 30 minutos de sol (3x na semana) nos braços e na face ajudam na obtenção da Vitamina D. A recomendação é de 400mcg/dia.
Vitamina B12
Deficiência materna ocasiona deficiência no bebê. Isso poderá acarretar problemas no desenvolvimento neurológico do feto. Os níveis séricos devem se manter acima de 400 pg/ml. Deve-se administrar via parenteral (intramuscular) ou via oral na forma de B12 cristalina.
Orientações nutricionais para ter uma gestação saudável após cirurgia bariátrica :
- Busque ingerir calorias suficientes para você e seu bebê ( recomenda-se a ingestão de 1800 Kcal/dia )
-  Fracione suas refeições ( 5 a 6 refeições /dia)
- Procure ingerir de todos os grupos alimentares (cereais, carnes, leite e derivados, hortaliças, frutas e gorduras)
- Procure ingerir PRIMEIRO alimentos que sejam fonte de proteína, se sobrar espaço, coma o carboidrato.
- Busque ingerir 25 gramas de fibras diariamente
- Atinja 10 copos de água diariamente
- Evite o uso de bebidas alcoólicas
Um exemplo de cardápio
Café da manhã :
Banana, ovo cozido e barra de cereais
Lanche :
Torrada integral com queijo prato
Almoço :
bife grelhado
Salada de rúcula com tomate
Arroz e feijão 

Lanche da tarde 
Iogurte com granola

Jantar :
Sanduíche de pão sírio com atum, tomate e orégano 
Ceia noturna :
Leite e ameixa secas 
( Soma-se a este cardápio 20g de suplemento  proteico) 
- Valor calórico aproximado  : 1750 Kcals
- Proteína : 70 gramas 
180 gramas de carboidratos
QUANTO AO ACOMPANHAMENTO OBSTETRICO:

 Além do suporte e orientação nutricionais adequados, a monitorização do bem estar do binômio materno-fetal se faz importante. Durante as consultas pré-natais,devem ser ouvidas as queixas gerais da paciente,esclarecidas suas dúvidas, aferição do  peso e controle da pressão arterial em níveis aceitáveis e conseqüentemente normais.
A vigilância sobre o adequado crescimento e bem estar do feto, deverá ser feito através de avaliação de crescimento da altura de fundo uterino, avaliações ecograficas seriadas para avaliação de anatomia e desenvolvimento fetais, assim como a realização de dopplervelocimetria (análise de fluxo sanguíneo adequado no compartimento materno e uterino).A dopplervelocimetria deverá ser feita em artérias uterinas em fases mais precoces da gestação(como predição para pré-eclampsia e restrição de crescimento intra-utero),como em artéria umbilical e artéria cerebral media fetal(avaliação de boa oxigenação em território feto-placentário).Desse modo o controle sobre mãe e feto se faz de maneira adequada e necessária.
Para uma gestação saudável a paciente deverá ser acompanhada por médico ,nutricionista e ginecologista obstetra com experiência em cirurgia bariátrica .
Pós-parto e a amamentação

A perda de peso das gestantes, após a gestação e o parto, segue a mesma intensidade da perda de peso após a cirurgia bariátrica. Há relatos de que a maior parte do peso ganho durante a gestação é perdida nas primeiras 5 semanas após o parto.

A amamentação não é contra-indicada para estas pacientes, entretanto, quadros de deficiências maternas de microcutrientes, como os descritos acima, podem levar às mesmas manifestações nos bebês que estão amamentando. Essas mães devem seguir suas suplementações rigorosamente para realizarem o sonho de amamentarem seus bebês.
Quando comparadas com as gestantes obesas que engravidam, aquelas que o fazem após a cirurgia bariátrica, têm menor incidência de hipertensão arterial, menor ganho de peso durante a gestação e bebês de peso semelhantes, embora os grandes fetos macrossômicos sejam menos comuns nas mulheres operadas.

A orientação nutricional e a adesão das pacientes ao novo programa alimentar favorece os resultados positivos das gestações de mulheres submetidas à cirurgia bariátrica. Por outro lado, a dificuldade que muitas dessas pacientes têm de seguir estas mesmas orientações pode tornar essas gestações complicadas, expondo os bebês aos riscos de graves malformações e desnutrição.

PROCURE SEMPRE SEU MÉDICO!!!
 
 
 Fonte: emagrecidos.blogspot.com.br

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